irwansetiadi

Formulir Pengaduan Masyarakat

Mohon diisi dengan lengkap

NIK

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

RT dan RW

No HP (WA)

Pengaduan

Dengan ini saya menyatakan. Bahwa laporan pengaduan diatas saya isi dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran diri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta Menyala

Terimakasih Atas Dukungannya Jakarta Menyala !!!

Formulir Pengaduan Masyarakat